[公益活动] 地震灾害后青少年心理危机的评估与干预

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发表于 2017-8-9 10:12:24
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本帖最后由 xljyd 于 2017-8-9 11:49 编辑

[size=21.3333px]地震灾害后青少年心理危机的评估与干预
关注九寨沟地震,昆明市红十字会心理救援队与你温暖同行。
下面将介绍青少年地震灾难后地震后心理危机的主要症状,如何对他们进行评估,并给出急性应激反应、适应性障碍以及创伤后应激障碍(PTSD) 具体的干预措施。
一、地震后心理危机的主要类型、症状
    青少年作为创伤后心理障碍的易感人群,在遭遇地震灾难后表现出许多心理与行为障碍。综观灾难事件后儿童的心理应激反应的研究,确定符合危机的三项标准:
第一,存在重大心理影响事件,如亲人死亡、地震、火灾等;
第二,引起了急性情绪扰乱或认知、躯体和行为等方面的改;
第三,个体用平常解决问题的手段暂时不能应付或应付无效。
    进行地震后心理危机干预,首先要了解地震后心理危机的主要类型和症状。
(一)急性应激反应
急性应激反应在地震后数分钟或数小时内出现, 持续时间较短。主要症状有三种:
一是精神运动抑制,
突然表现为不言不语、无任何情绪反应、呆若木鸡、注意范围狭小、感知不清晰等。
二是精神运动兴奋,激越、恐惧、紧张、叫喊、冲动、无目的漫游、心跳加快、面红、出汗等。
三是以上两类症状混合有变化地出现:自责、忧郁、焦虑,有的出现头晕、头痛、睡眠障碍、全身不适等躯体症状。
(二)适应性障碍
适应性障碍是由于长期明显的生活环境改变或应激事件后适应期间,主观上产生痛苦和情绪变化,并常伴有社会功能受损的一种状态。病程在1个月至6个月之间。
主要症状:
一是以情绪失调为主的临床表现,表现为紧张、担心、烦恼、心神不安、胆小、抑郁、易激惹等;
二是常伴有生理功能障碍,如头痛、腹部不适、失眠、食欲不振、便秘或腹泻;
三是社会功能受损,表现为人际关系不良、沉默寡言、不讲卫生、生活无规律、不能正常学习和工作,儿童可能有退行现象,青少年可能有攻击行为。
(三)创伤后应激障碍(PTSD)  
这是指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而导致的延迟出现的
和长期存在的精神障碍。
PTSD潜伏期常在几日至半年不等,病程1个月至1年左右,症状:
一是无法控制地回想创伤体验;
二是回避与地震有关的刺激,或情感麻木;
三是警觉性增高,易受惊吓、易激惹、易怒,难以入睡或易醒;
四是躯体症状,如腰背痛、头痛;
五是社会功能受损,人际关系不良、职业功能下降。
二、地震后未成年人心理危机的评估
    心理危机评估是指专业心理学工作者利用相关理论和技术对心理危机的类型和严重程度进行鉴别、判断的过程。评估是对未成年心理危机干预必不可少的工作,在较准确的评估之后才能进行危机干预。地震后心理危机的评估一般不进行人格分析和早年经验的了解,
主要针对当前心理行为问题进行简便快捷的评估,
包括两方面的工作。
(一)临床表现的评估
主要运用开放式会谈、观察或简便心理测验对个体情绪、认知、行为和躯体症状四个方面进行评估。
情绪评估:
确认个体在危机状态中表现出的情绪类型(是否有紧张、焦虑、抑郁、悲伤、恐惧、愤怒、失望、敌对、过度兴奋等);
认知评估:
是否有注意力过分集中于悲伤事件中导致记忆和识别能力下降,是否有非理性和自我否定成分(如自责、无用感、夸大、以偏概全、非黑即白思维等);
行为评估:
是否有退缩、依赖他人,不能专心学习和生活,是否有对前途悲观失望、漠视他人的关心和帮助甚至严重的破坏行为(如酗酒、自杀等);
躯体症状评估:
是否有躯体不适,如心悸、头痛、食欲不振、呼吸困难、失眠、胸部梗塞感等。
(二)危机水平的评估
危机水平的评估是对个体心理危机严重程度,对自己和他人的危害程度的评估。
一般包括两方面的工作:
一是个体是否存在生命危险,即是否有自杀、冲动攻击、他杀危险;
二是个体是否丧失了原有的社会角色能力,是否与周围环境隔绝或离开原先所处的自然、社会环境。危机评估时对未成年应坚持以下原则:
在建立双方良好关系基础上尽快完成初评;评估应贯穿危机干预的始终;应强调评估的“临床态度”和考虑评估对象的社会文化差异。
(三)地震后心理危机评估的常用量表
1.事件冲击量表(IES)
IES主要集中在闯入性回忆和回避症状的评估,15。量表以各项反应出现的频率计算,从没有、很少、经常、总是,分别给予0135,量表分为075,分数愈高,表示反应愈明显。中文版的事件冲击量表-修订版(IES-R)22项条目,分为警觉性增高、回避、闯入性回忆3个因子,有良好的信度和效度。
2.他评PTSD量表(CAPS)
CAPS包含17个核心症状和8个相关症状,有反复体验、回避和警觉性增高三个分量表。三个分量表评定者间一致性为0.193-0. 198。近年来CAPS开始作为创伤应激领域的金标准测量工具。CAPS的独特性是对每个症状的严重性既有程度的评估,也有频度的评估,同时还可以对PTSD的相关症状(如焦虑、抑郁、自杀可能性)进行评估。CAPS具有诊断的实用性及对临床变化的敏感性,可用于对治疗效果进行精确评估和确定临床诊断的分界值,其缺点是评估时间较长。
3.创伤后应激障碍简易筛选量表
Breslau等人(1995)通过多元回归分析确定了预见PTSD7个症状的最佳组合量表,7个症状分别是:尽力回避与创伤有关的活动、地点及人物;对活动兴趣减少;非现实感;情感约束;对未来失去憧憬;睡眠困难;过分的惊跳反应。这7个症状中的前5个源于回避和情感麻木症候群,2个源于警觉症状群。7个症状量表中任何一个症状被确定后即可评为1,累计总分4分为PTSD预见指标的最佳划界线。
三、地震后未成年人心理危机的干预技术与策略
地震后未成年人心理危机的干预应根据当时的条件及时的选择干预地点,并根据不同的心理危机类型选择干预技术与策略。
(一)急性应激干预
急性应激反应的干预一般在地震安置点内进行,多应用支持性心理治疗,主要目的是缓解危机时的紧张状态,逐步恢复个体心理功能,避免发展成为适应性障碍。急性应激反应的干预可以通过发放传单,藉以传递地震相关信息、告知救援情况、宣传自助知识。政府部门建立紧急的安置地,保证人员安全。具体技术有游戏治疗法、心理疏泄法。
1.心理疏泄法
疏泄法,又称宣泄法,主要是使心态失衡的儿童把心中的苦闷或思想矛盾倾诉出来,以减轻或消除心理压力,使之更好地适应社会环境。Clark指出,用解释悲伤的过程来支持儿童,聆听其对灾难的叙述及接受其震惊的反应、怀疑、生气与忧郁,可以藉由正常化反应来减少他们的焦虑和压力。如“你体验到失落了某样东西,你有那么强的感觉也是正常的。”“在这种恐怖的经验,你有这种反应是正常的”和“你的反应是正常的,并没有过度。”同时给予澄清,这些反应是可预期且短暂的,经过一段时间和治疗后是可被克服的。还可以要求儿童在生气时可以听录音带,写日记或画出令他生气不悦的人或地。心理疏泄被广泛认为是早期介入受灾者处理的一种主要形式。事实上,研究表明,心理疏泄不但无法避免创伤后应激障碍和其他灾后心理障碍,反而可能对患者有害。其原因有多方面且比较复杂,但其中一个原因是相对显著的:心理疏泄不能有效地帮助消除焦虑导致的过度反应,其实际效果反而可能增强创伤后敏感程度(trauma-sensitization)、加重患者的精神创伤和功能不良症。
2.游戏疗法
游戏和其他的心理事件一样,都受快乐原则的驱使。游戏就如同儿童的语言,运用游戏作为儿童治疗的互动媒介似乎是最自然的一种方式。儿童的游戏中,一是表现为游戏能够满足儿童的愿望,掌握创伤事件和使受压抑的敌意冲动得到发泄;二是表现为儿童无法有效地利用言语来表达,借着游戏的形式互动过程中我们可以得到关于他们本身的创伤记忆和经验的信息。游戏技巧主要有:象征性游戏技巧,主要是洋娃娃、布偶、面具、电话和积木等玩具的应用;自然媒介的游戏技巧,对沙、水、泥土、食物等物品的应用;艺术的游戏技巧,包括乱画游戏、指画等游戏的应用;必须借助言语完成的游戏技巧,包括说故事、角色扮演、放松想象等游戏技巧;规则游戏如各种棋类游戏等[8]Zambelli等发现,丧失亲人的儿童其游戏作品中所呈现的象征图形与一般孩子不同,他们以色彩、图形等象征方式来呈现自己内心对哀伤、死亡的感受。在他们的作品中经常呈现的图形包括:云、花、眼泪、雨、彩虹、棺材(打开或已封的棺木)、墓碑、墓园、天使、守丧者等[9]。李磊琼指出,不论是谁,要直接去描述痛苦的回忆都不是一件容易的事,尤其儿童的情绪表达能力远不如成人,使用艺术为媒介可以起到治疗的作用,帮助儿童借由创作来回溯,且不易引起自我防御,在安全的气氛下探索受创的心灵并能深入的表达出情绪,获得宣泄[10]Bannister认为通过治疗性的游戏,并借助治疗师的引导技巧、治疗师与儿童的互动关系,来发现儿童的特殊问题,使儿童在现实世界中也能真正改变。

(二)适应性障碍干预
适应性障碍的干预主要在过渡房或学校进行,目的是恢复个体心理、生理和社会功能,避免心理异常发展成为创伤后应激障碍。主要策略:一方面给予支持、安慰和鼓励,帮助宣泄痛苦情绪,第二是帮助个体认识和矫正因地震引发的认知、情绪和行为失调,接受不可改变的事实,致力于可以改变的因素,增强其应付能力。具体技术有认知行为疗法、放松技术等。
1.绘画疗法
在安全轻松的氛围下,幼儿通过自己的创作,探索受创的心灵并自然地表达自己的痛苦与恐惧,获得宣泄,且不引起自我防御。而且成人也可以通过幼儿的作品更好地了解了幼儿创伤体验。Gregorian等(1996)指出灾难后孩子在画图选择色彩时会出现一些特殊的现象,他们更倾向于用色彩来呈现自己内心的痛苦、焦虑、无助、孤独甚至是恐怖和绝望,他们还会在图中画上黑色的太阳,在让他们选择颜色时,他们第一个选择的色彩以黑色最多,另一个则是红色。
台湾心理专家金韵蓉也认为灾难后孩子绘画时所选择的颜色反映了他们内心的某种情绪状态,选择白色反映出对未来的迷茫,黑色则代表一种沉重,这两种颜色被儿童较多的选择,这是灾后儿童的一种正常反应,一般通过治疗能较快地恢复过来。如果选择蓝色则让人比较担心,因为蓝色代表很深的忧郁,多与孩子的年龄不符。粉色和红色则是积极的颜色,象征安全感。”
2.焦虑管理法
焦虑管理法认为病理性焦虑源于应付技能缺乏。最常用的焦虑管理法是应激预防训练,这种方法把一些教育性和技能性的方法结合起来。其步骤为:①放松训练,透过全身的肌肉放松,教导儿童控制其害怕和焦虑,或做完全不用动脑筋的家务事或活动;②呼吸训练,练习缓慢的腹式呼吸,当有不愉快或害怕的感觉时,这能够放松和避免过度换气;③正向思考和自我对话:当预期到或已面临压力源时,用正向思考(如我以前做得到,我现在也可以)取代负向思考(如我快失去控制);④建立自信:协助儿童重新自我评价,并教导儿童如何表达出自己的期望、意见、适当的情绪及避免和其它人疏远;⑤思想中断:利用内心大喊停止的分心技巧来克服不愉快的思想,当个体有侵入的想法时,要求个案用红色的大字写出停或停止的符号,若无效果,建议用橡皮筋绕在手腕上后,弹射自己,打断想法。
3.发展应付技能
训练孩子识别焦虑的“触发器”以增加他们的控制感和减少回避行为。然而,不应该在孩子相应的替代应付机制建立起来之前就鼓励孩子停止所有的回避策略。这个时候,应该教给孩子多种应付技能(例如,放松、积极的自我对话、问题解决)。停止思考技术是用在夜晚或学校中出现不可控制的想法的时候。最后,要帮助孩子制定主观痛苦程度量表(subjective
Units  Of  DistressSealeSUDS)0代表没有痛苦,10代表最大的痛苦,对非常小的孩子,使用图示的“害怕温度计”来代替SUDSSUDS的使用对所有基于暴露的治疗来说都是重要的。
(三)创伤后应激障碍干预
创伤后应激障碍的干预主要在过渡房或学校进行,目的是恢复未成年人心理和社会功能,消除躯体症状,避免形成慢性心理障碍如焦虑症、强迫症等神经症、抑郁症、躁狂症等情绪障碍、人格改变和反应性精神病等。主要技术和策略:采用小组或团体形式,运用认知行为疗法矫正非理性思维,眼动脱敏和再加工技术(EMDR)等。
1. 暴露疗法
1)系统脱敏。
系统脱敏技术是使用放松训练,通过对由低至高不同等级的恐惧刺激进行想象暴露的方式对恐惧刺激进行脱敏。但至目前为止,PTSD进行治疗的所有系统脱敏研究中,既没有对PTSD水平的测量,也没有双盲独立评估,这使治疗效果的真实性大打折扣。
2)延时想象和视觉暴露治疗   
延时想象,又称想象暴露法,即儿童一方面想象会引起强烈情绪反应的情境,一方面练习放松技巧循序渐进地使儿童减低焦虑,在真实情境时可以因应压力。视觉暴露法也称现场暴露法,即将儿童重复暴露于真实的恐惧情境中(说明、演剧),虽然这些情境是没有伤害性且安全的,但是因为儿童将此情境和强烈的恐惧相联结,让他们会去逃避相似的情境。但让儿童长期处于此情境下,会使他们不会去逃避也渐渐知道其实并不可怕,可以去面对这些使他们恐惧的情境。
一些对照研究表明,延时想象和视觉暴露治疗PTSD效果是可靠的。
眼动脱敏与再加工(Eye movement desensitizationand reprocessing,EMDR)
EMDRFrancine Shapiro1987年创建。在这种治疗中,儿童想象一个创伤性记忆或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪,后要求儿童大声清晰地说一个和他们以前的记忆相反的信念。在儿童回忆创伤事件的同时,要求他们的眼睛随着治疗师的手指快速移动。
EMDR治疗的疗程可分为8个步骤:采集一般病史和制定计划、稳定和为加工创伤做准备、采集创伤病史、脱敏和修通、巩固植入、身体扫描、结束、反馈与再评估。治疗师必须做到:使过去的创伤事件意识化,帮助儿童形成目前关于那件事的认知/情感框架;发现目前的扳机点,激化非适应性的症状,使儿童脱敏;植入对创伤事件合理有效的认知/情感/行为反应。另外治疗师应具备如下能力:能为儿童建立一定的支持水平,使其感到安全,以至敢于重新经历痛苦的往事;保持敏锐的洞察力、判断力,明智地及时采取行之有效的技术,在信息加工中为来访者提供支持;使适当的技术和反应模式化;操作要灵活,刻板的程序会使治疗的双方均身心疲惫。

3.团体辅导
灾后儿童的团体辅导可以结合课堂教学来进行。即由团体讨论的方式,教师引导学生在灾后对自己的心理、情绪等方面进行重建。 具体的C.LS.M.的实施可以分为四个步骤进行。
第一,事实阶段。在这个阶段中,教师可以要求学生叙述他们的名字———因为灾后重组的学校或班集体中很多孩子可能相互之间还不熟悉,说明他们在这次地震中发生什么事情。这样将提供他们对地震经验的再造,并正确描述此事件。假如学生无法具体表达,在了解他们的感受后可换到下一个人。
第二,思考阶段。可以要求学生共享当他们意识到这是一个不寻常事件时,他们的第一个想法是什么?在这个阶段中,这些学生将从一般陈述中提供事实阶段的补充信息,促进相互间表达出更多的思想。
第三,反应与症状阶段。反应阶段涉及分享当场、现在与事实后的感受,这包括事实后所经历的任何生理的、情绪的、认知的或行为的征兆或症状。教师可以请这些学生叙述对这次事件的反应。比如说:“这次地震中你觉得最令你难过的是什么?,“假如有一件事情你可以将它从这次地震所产生的意外中删除,你希望是哪件?,“灾后至今,一直持续困扰你的感受或行为有哪些?
第四,教学与再保证阶段。在症状被表达出来后,教师应以肯定与支持的口吻说明,学生所表现出的这些都是正常反应,并再补充一些或许尚未表达出来的额外征兆或症状。在这个阶段中要向学生提供正向的因应方式,特别是一些已经浮现出来的。而且也要提供压力管理的一些信息。
4.生命教育和死亡教育
    生命教育鼓励人们探求死亡的课题、直面永恒的死亡, 从中寻求有限生命的可爱,勇敢面对生命中的艰难困苦,赋予生命的意义。死亡教育(death education)是生命教育的重要组成部分,它不仅让人们懂得如何活得健康、活得有价值、活得无痛苦,而且还要死得有尊严。对儿童而言,其死亡概念是无法接受也无法否认自己的死亡,会产生一些不切实际的联想和担忧,所以生命教育和死亡教育不应忽略,而也是重要的心理重构步骤之一。其一,让儿童由此发现
生命的意义,透过社会支持与今后的学习生活产生新的联结,超越不安与恐惧,以生命教育的实施为重点,让孩子学习了解死亡,分享讨论其感受,杜绝不切实际的担忧和幻想,只有正视死亡,才能珍惜生命,更积极的生活下去。其二,儿童是否能从灾难中成长的标志之一是能否理解危机并发现生活的意义,如果一直将精力陷在负面思维中,则难以抚平创伤,通过引导成员认识到震后积极意义的一面,产生新的合理思维和信念,积极乐观的对待今后的学习和生活。


     地震灾害给人们造成的惨烈灾难,给人们心理造成了极大的冲击,别是在未成年人的心理世界,留下一片难以抚平的痕迹。正确认识地震后心理危机发展的规律、掌握心理危机干预的技术和策略则是进行心理危机干预的第一步。
                                                 撰稿人:昆明市红十字会救援队队长  杨煦怡

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发表于 2017-8-22 17:11:57 | 只看该作者
正确认识地震后心理危机发展的规律、掌握心理危机干预的技术和策略则是进行心理危机干预的第一步。
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发表于 2017-9-6 17:06:50 | 只看该作者
灾难过后的心理干预是很重要的
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